FORMAT
PENGKAJIAN KLIEN LANSIA
A. FORMAT RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat
Klien/Data Biografis
Nama :
Alamat/Telephon :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Orang yang paling dekat yang dapat dihubungi :
2. Riwayat Keluarga
|
PASANGAN
|
ANAK-ANAK
|
||
|
Hidup
Status kesehatan
Umur
Pekerjaan
Kematian
Tahun meninggal
Penyebab kematian
|
:
:
:
:
:
:
:
|
Hidup
Nama dan alamat
Tahun meninggal
Penyebab kematian
|
:
:
:
:
|
3. Riwayat
Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini:
________________________________________________________
Pekerjaan sebelumnya:
__________________________________________________________
Sumber-sumber pendapatan dan
kecukupan terhadap kebutuhan: ______________________________________________________________________________
4. Riwayat
Lingkungan Hidup
Tipe tempat
tinggal: ____________________________________________________________
Jumlah kamar:
_________________________________________________________________
Jumlah orang yang tinggal di rumah:
_______________________________________________
Derajat privasi:
________________________________________________________________
Tetangga terdekat :
_____________________________________________________________
5. Riwayat
Rekreasi
Hobbi/minat :
_________________________________________________________________
Keanggotaan organisasi :
________________________________________________________
Liburan/perjalanan :
____________________________________________________________
6. Sumber/Sistem Pendukung yang
Digunakan
Dokter :
____________________________________________________________________
Rumah sakit/Klinik:
___________________________________________________________
7. Deskripsi Hari Khusus (termasuk
kebiasaan ritual waktu tidur)
8. Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
_____________________________________________________________________________
Status Kesehatan
umum selama 5 tahun yang lalu: _____________________________________________________________________________
Keluhan-keluhan kesehatan utama:
_____________________________________________________________________________
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis., diet
khusus, mengganti balutan): ___________________________________________________________
Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan
diagnosa medis:
____________________________________________________________________________
a. Obat-obatan:
Nama: _________________________________________
Dosis: __________________________________________
Bagaimana/kapan menggunakannya: _______________________________________
Dokter yang menginstruksikan:
____________________________________________
Tanggal resep: _________________________________________________________
Pada pengkajian obat-obatan yang diapakai, perlu dikaji Masalah-masalah
dengan ketaatan (aturan yang rumit dengan jumlah dab jenis obat yangbanyak,
defisit penglihatan, efek samping takmenyenangkan, persepsi keefektifan,
kesulitan memperoleh clan kemampuan menghasilkan)
b. Alergi
(catatan agen clan reaksi spesifik)
Obat-obatan: ___________________________________________________________
Makanan : _____________________________________________________________
Kontak substansi: _______________________________________________________
Faktor-faktor lingkungan:
_________________________________________________
c. Nutrisi
Catat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan):
Diet khusus,
pembatasan makanan, atau makanan pilihan:
______________________________________________________________________
Riwayat
peningkatan/penurunan berat badan:
______________________________________________________________________
Pola konsumsi
makanan dan minuman (mis., frekuensi, sendiri atau dengan orang lain):
______________________________________________________________________
Masalah-masalah
yang mempengaruhi masukan makanan dan minuman (mis., pendapatan tidak adekuat,
kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional): ______________________________________________________________________
Kebiasaan yang
mempengaruhi pola makan dan minum:
______________________________________________________________________
9 Status
Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa kanak-kanak: _______________________________________________________
Penyakit serius
atau kronik: ________________________________________________________
Trauma:
________________________________________________________________________
Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter):
_______________________________________________________________________________
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter):
_______________________________________________________________________________
Riwayat
obstetric: _______________________________________________________________
10. Riwayat Keluarga
Gambarkan
silsilah (identifikasi kakek/nenek, orangtua, paman, bibi, saudara kar dung,
pasangan,anak-anak)
Survai hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakitjantung, hipertensi,
ganggguan ke jang, penyakit ginjal, artritis, alkoholisme, masalah kesehatan
mental, anemia.
11. Tinjuan
Sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis
gejala penul pada respons-respons positif pada akhir setiap sistem.
a. umum
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Kelelahan
|
|
|
|
Perubahan
berat badan setahun yang lalu
|
|
|
|
Perubahan
napsu makan
|
|
|
|
Demam
|
|
|
|
Keringat
malam
|
|
|
|
Kesulitan
tidur
|
|
|
|
Sering
pilek, infeksi
|
|
|
Penilaian
diri terhadap seluruh status kesehatan:
____________________________________________________________________________
Kemampuan
untuk melakukan AKS/ADL (aktivitas kehidupan sehari-hari):
____________________________________________________________________________
b.
integumen
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Lesi/luka
|
|
|
|
Pruritus
|
|
|
|
Perubahan pigmentasi
|
|
|
|
Perubahan tekstur
|
|
|
|
Perubahan nevi
|
|
|
|
Sering memar
|
|
|
|
Perubahan rambut
|
|
|
|
Perubahan kuku
|
|
|
|
Katimumul pada jari-jari kaki, kalus
|
|
|
|
Pemajanan lama terhadap matahari
|
|
|
Pola penyembuhan
lesi: _______________________________________________________
c. Hemopoetik
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Perdarahan/memar abnormal
|
|
|
|
Pembengkakan kelenjar limfa
|
|
|
|
Anemia
|
|
|
Riwayat transfusi
darah: ______________________________________________________
d. Kepala
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Sakit kepala
|
|
|
|
Trauma berarti pada masa lalu
|
|
|
|
Pusing
|
|
|
|
Gatal kulit kepala
|
|
|
e. Perubahan
penglihatan
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Kaca mata/lensa kontak
|
|
|
|
Nyeri
|
|
|
|
Air mata berlebihan
|
|
|
|
Pruritus
|
|
|
|
Bengkak sekitar mata
|
|
|
|
Floater
|
|
|
|
Diplopia
|
|
|
|
Kabur
|
|
|
|
Fotofobia
|
|
|
|
Skotomata
|
|
|
|
Riwayatinfeksi
|
|
|
Tanggal
pemeriksaan paling akhir: ______________________________________________
Tanggal
pemeriksaan glaukoma paling akhir: _____________________________________
Dampak pada
penampilan AKS: ________________________________________________
f. Telinga
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Perubahan pendengaran
|
|
|
|
Tinitus
|
|
|
|
Vertigo
|
|
|
|
Sensitivitas pendengaran
|
|
|
|
Alat-alat prostesa
|
|
|
|
Riwayat infeksi
|
|
|
Tanggal pemeriksaan
paling akhir: _______________________________________________
Kebiasaan
perawatan telinga: ___________________________________________________
Dampak pada
penampilan AKS: __________________________________________________
g. Hidung dan
Sinus
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Rinorea
|
|
|
|
Epistaksis
|
|
|
|
Obstruksi
|
|
|
|
Mendengkur
|
|
|
|
Nyeri pada sinus
|
|
|
|
Drip postnasal
|
|
|
|
Alergi
|
|
|
Riwayat infeksi:
______________________________________________________________
Penilaian diri
pada kemampuan olfaktori: __________________________________________
h. Mulut dan
Tenggorok
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Sakit tengorok
|
|
|
|
Lesi/ulkus Serak
|
|
|
|
Perubahan suara
|
|
|
|
Kesulitan menelan
|
|
|
|
Perdarahan gusi
|
|
|
|
Karies
|
|
|
|
Kesulitan menelan
|
|
|
|
Alat-alat prostesa
|
|
|
|
Riwayat infeksi
|
|
|
Tanggal
pemeriksaan gigi paling akhir: ____________________________________________
Pola menggosok
gigi: __________________________________________________________
Pola flossing:
___________________________________________________________________
Masalah dan
kebiasaan membersihkan gigi palsu: ___________________________________
i. Leher
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Kekakuan
|
|
|
|
Nyeri/nyeri tekan
|
|
|
|
Benjolan/massa
|
|
|
|
Keterbatasan gerak
|
|
|
j. payudara
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Benjolan/massa
|
|
|
|
Nyeri/nyeri tekan
|
|
|
|
Bengkak
|
|
|
|
Keluar cairan dari puting susu
|
|
|
|
Perubahan pada puting susu
|
|
|
Pola pemeriksaan
payudara sendiri: ______________________________________________
Tanggal dan hasil
mamogram paling akhir: _________________________________________
k. Pernapasan
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Batuk
|
|
|
|
Sesak napas
|
|
|
|
Hemoptisis
|
|
|
|
Sputum
|
|
|
|
Mengi
|
|
|
|
Asma/alergi pernapasan
|
|
|
Tangggal dan
hasil pemeriksaan sinar x dada terakhir:
____________________________________________________________________________
l. Kardiovaskuler
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Nyeri/ketidaknyamanan dada
|
|
|
|
Palpitasi
|
|
|
|
Sesak napas
|
|
|
|
Dispnea pada aktivitas
|
|
|
|
Dispnea nokturnal paroksimal
|
|
|
|
Ortopnea
|
|
|
|
Murmur
|
|
|
|
Edema
|
|
|
|
Varises
|
|
|
|
Kaki timpang
|
|
|
|
Parestesia
|
|
|
|
Perubahan warna kaki
|
|
|
m. Gastrointestinal
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Disfagia
|
|
|
|
Takdapat mencerna
|
|
|
|
Nyeri ulu hati
|
|
|
|
Mual/muntah
|
|
|
|
Hematemesia
|
|
|
|
Perubahan napsu makan
|
|
|
|
Intoleran makanan
|
|
|
|
Ulkus
|
|
|
|
Nyeri
|
|
|
|
Ikterik
|
|
|
|
Benjolan/massa
|
|
|
|
Perubahan kebiasaan defekasi
|
|
|
|
Diare
|
|
|
|
Konstipasi
|
|
|
|
Melena
|
|
|
|
Hemoroid
|
|
|
|
Perdarahan rektum
|
|
|
Pola defekasi
biasanya: ______________________________________________________
n.
Perkemihan
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Disuria
|
|
|
|
Frekuensi
|
|
|
|
Ragu-ragu
|
|
|
|
Menetes
|
|
|
|
Ragu-ragu
|
|
|
|
Dorongan
|
|
|
|
Hematuria
|
|
|
|
Poliuria
|
|
|
|
Oliguria
|
|
|
|
Nokturia
|
|
|
|
Inkontinensia
|
|
|
|
Nyeri saat berkemih
|
|
|
|
Batu
|
|
|
|
Infeksi
|
|
|
o.
Genitoreproduksi-Pria
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Lesi
|
|
|
|
Nyeri testikuler
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah prostat
|
|
|
|
Penyakit kelamin
|
|
|
|
Perubahan hasrat seksual
|
|
|
|
Impotensi
|
|
|
|
Masalah: aktivitas seksual
|
|
|
p.
Genitoreprodnksi-Wanita
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Lesi
|
|
|
|
Perdarahan pasca-senggama
|
|
|
|
Nyeri pelvik
|
|
|
|
Sistokel/rektokel/prolaps
|
|
|
|
Penyakit kelamin
|
|
|
|
Infeksi
|
|
|
|
Masalah: aktivitas seksual
|
|
|
|
Dispareunia
|
|
|
Riwayat
menstruasi (usia awaitan, tanggal periode menstruasi terakhir):
____________________________________________________________________________
Riwayat menopause
(usia, gejala, masaiah-masalah pasca-menopause):
____________________________________________________________________________
Tanggal dan hasil
tes Papsmear paling akhir:
____________________________________________________________________________
G:
__________________
P:_______________ A:_________________
q.
Muskuloskeletal
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Nyeri persendian
|
|
|
|
Kekakuan
|
|
|
|
Pembengkakan sendi
|
|
|
|
Deformitas
|
|
|
|
Spasme
|
|
|
|
Kram
|
|
|
|
Kelemahan otot
|
|
|
|
Masalah cara berjalan
|
|
|
|
Nyeri punggung
|
|
|
|
Prostesa
|
|
|
Pola kebiasaan
latihan: _________________________________________________________
Dampak pada
penampilan AKS: __________________________________________________
r. Sistem Saraf
Pusat:
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Sakit kepala
|
|
|
|
Kejang
|
|
|
|
Sinkope/serangan jatuh
|
|
|
|
Paralisis
|
|
|
|
Paresis
|
|
|
|
Masalah koordinasi
|
|
|
|
Tic/tremor/spasme
|
|
|
|
Parestesia
|
|
|
|
Cedera kepala
|
|
|
|
Masalah memori
|
|
|
s. Sistem
Endokrin
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Intoleran panas
|
|
|
|
Intoleran dingin
|
|
|
|
Goiter
|
|
|
|
Pigmentasi kulit/tekstur
|
|
|
|
Perubahan rambut
|
|
|
|
Polifagia
|
|
|
|
Polidipsia
|
|
|
|
Poliuria
|
|
|
t. Psikososial
|
MASALAH YANG DIKAJI
|
YA
|
TIDAK
|
|
Cemas
|
|
|
|
Depresi
|
|
|
|
Insomnia
|
|
|
|
Menangis
|
|
|
|
Gugup
|
|
|
|
Takut
|
|
|
|
Masalah dalam mengambil keputusan
|
|
|
|
Kesulitan berkonsentrasi
|
|
|
Pernyataan
perasaan umum mengenai kepuasan/frustrasi:
__________________________________________________________________________
Mekanisme koping
yang hiasa: ________________________________________________
Stres saat ini:
_____________________________________________________________
Masalah tentang
kematian : __________________________________________________
Dampak penampilan
AKS: ____________________________________________________
B.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL
1. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (INDEKS Katz)
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian,
pergi ke kamar mandi, berpindah, kontinen, dan makan. Definisi khusus dari
kemandirian fungsional dan tergantung tampak pada indeks.
|
A
|
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
|
|
B
|
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut.
|
|
C
|
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
|
|
D
|
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
|
|
E
|
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
|
|
F
|
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
|
|
G
|
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
|
|
Lain-Lain
|
Tergantung pada sedikimya dua fungsi, tetapi tidak dapat
dikiasifikasikan sebagai C, D, E, atau F
|
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi
aktif, kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Ini
didasarkan pada status aktual dan bukan pada kemampuan. Seorang klien yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu.
a. Mandi (Spon, Pancuran, atau Bak)
Mandiri: bantuan hanya
pada satu bagian mandi seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampul atau
mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung: bantuan mandi
lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, tidak mandi
sendiri.
b. Berpakaian
Mandiri: mengambii baju dari kloset dan laci; berpakaian,
melepaskan pakaian, mengikat; mengatur pengikat; melepas ikatan sepatu.
Tergantung: tidak memakai
baju sendiri atau sebagian masih tidak menggunakan pakaian.
c. Ke Kamar Kecil
Mandiri: ke kamar kecil;
masuk dan keluar dari kamar kecil; merapikan baju; membersihkan organ-organ
ekskresi; (dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya malam hari dan
dapat atau takdapat menggunakan dukungan mekanis)
Tergantung: menggunakan bedpan atau pispot atau menerima bantuan dalam
masuk dan menggunakan toilet
d. Berpindah
Mandiri: berpindah ke dan
dari tempat tidur secara mandiri, berpindah duduk dan bangkit dari kursi secara
mandiri (dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan mekanis)
Tergantung: bantuan dalam
berpindah naik atau turun dari tempat tidur dan/atau kursi; tidak melakukan
satu atau lebih perpindahan
e. Kontinen
Mandiri: berkemih dan
defekasi seluruhnya dikontrol sendiri
Terganrung: inkontinensia
parsial atau total pada perkemihan atau defekasi; konirol total atau parsial
dengan enema, kateter, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan teratur
f. Makan
Mandiri: mengambil makanan
dari piring atau keseksamaan memasukannnya ke mulut, (memotong-motong daging
dan menyiapkan makanan, seperti mengolesi roti dengan mentega, tidak dimasukan
dalam evaluasi)
Tergantung: bantuan dalam hal
makan (lihat di atas); tidak makan sama sekali, atau makan per parentral.
2. PENGKAJIAN STATUS
KOGNITIF/AFEKTIF (Short Portable Mental Status Questionnaire/SPMSQ)
Instruksi: Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini, dan catat semua
jawaban. Ajukan pertanyaan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telepon. Catat
jumlah kesalahhan total berdasarkan sepuluh pertanyaan.
|
+
|
-
|
PERTANYAAN
|
|
|
|
1.
Tanggal berapa hari ini? (Tanggal, bulan, tahun)
|
|
|
|
2. Hari apa sekarang ini?
|
|
|
|
3.
Apa nama tempat ini?
|
|
|
|
4.
Berapa nomor telepon Anda?
|
|
|
|
4A.Dimana
alamat Anda? (Tanyakan hanya bila klien tidak memiliki telepon)
|
|
|
|
5.
Berapa umur Anda?
|
|
|
|
6.
Kapan Anda lahir?
|
|
|
|
7.
Siapa presiden
|
|
|
|
8.
Siapa presiden sebelumnya?
|
|
|
|
9.
Siapa nama ibu Anda?
|
|
|
|
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun
|
|
|
|
Jumlah kesalahan total
|
Dilengkapi oleh Pewawancara
Nama Pasien: Tanggal
pengkajian:
Jenis kelamin: Suku:
Pendidikan:
Nama pewawancara:
Penilaian
Kesalahan 0-2 Fungsi
intelektual utuh
Kesalahan 3-4 Kerusakan
intelektual Ringan
Kesalahann 5-7 Kerusakan
intelektual Sedang
Kesalahan 8-10 Kerusakan
intelektual Berat
Keterangan Penilaian yang berhubungan dengan tingkat pendidikan
Bisa dimaklumi bila lebih dari
satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi
bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas
3. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
1 (Inventaris Depresi Beck)
Instruksi:
Silahkan baca
seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori. Kemudian pilih satu
pernyataan dalam kelompok tersebut. Yakinkan untuk membaca semua pernyataan pada setiap kelompok sebelum
membuat pilihan anda.
A. (Kesedihan)
3
Saya sangat sedih
atau tidak bahagia di mana saya takdapat menghadapinya.
3 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya.
1 Saya merasa
sedih atau galau.
0 Saya tidak
merasa sedih.
B. (Pesimisme) .
3 Saya merasa bahwa masa depan
adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa saya tidak
mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan.
1 Saya merasa berkecil hati
mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau
kecil hati tentang masa depan
C. (Rasa Kegagalan)
3 Saya merasa saya benar-benar
gagal sebagai seseorang (orangtua, suami, istri).
2 Seperti melihat ke belakang
hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal
melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. (Ketidakpuasan)
3 Saya tidak puas dengan
segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan
kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang
saya gunakan.
0 Saya
tidak merasa tidak puas.
E. (Rasa Bersalah)
3 Saya merasa seolah-olah saya
sangat buruk atau takberharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk atau
takberharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak
merasa benar-benar bersalah.
F. (Tidak menyukai diri sendiri)
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya
sendiri.
1 Saya tidak suka dengan did saya
sendiri.
0 Saya tidak
merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. (Membahayakan diri sendiri)
3 Saya akan membunuh diri saya
sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti
tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai
pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. (Menarik Did dari Sosial)
3 Saya telah kehilangan semua
minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua
minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang
berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat
pada orang lain.
3 Saya tidak
dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai
banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil
keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang
baik.
J. (Perubahan Gambaran Diri)
3 Saya merasa bahwa saya jelek
atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa
bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya, dan ini
membuat saya tak menarik.
1 Saya kawatir
bahwa saya tampak tua atau takritenarik.
0 Saya tidak
merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.
K.
(Kesulitan Kerja)
3 Saya
tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah
mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Ini memerlukan
upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja
kira-kira sebaik sebelumnya.
L.
(Keletihan)
3 Saya sangat
lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya lelah untuk melakukan
sesuatu.
1 Saya lelah lebih dari yang
biasanya.
0 Saya tidak lebih
lelah dari biasanya.
M.
(Anoreksia)
3 Saya
tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat
memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik
sebelumnya.
0 Napsu makan saya
tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada
atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
16+ Depresi berat.
2. APGAR KELUARGA
INSTRUKSI
Mintalah asien untuk menjawab pertanyaan di bawah
ini. Gunakan kata “keluarga” apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan
keluarga dan gunakan kata “teman-teman” untuk menanyakan hubungan klien dengan
teman-temannya
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
(adaptation)
2.
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya (Partnership)
3.
Saya puas bahwa
keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru (Growt)
4.
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai (Affection)
5.
Saya puas dengan
cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama (Resolve)
Penilaian:
Pertanyaan yang dijawab:
· Selalu mendapat
point 2
· Kadang-kadang mendapat
point 1
· Tidak pernah mendapat
point 0
Total
nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai antara 4-6 mmenandakan
disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada
disfungi keluarga
Tidak ada komentar:
Posting Komentar